點平安燈 登記表
姓名:
地址:
出生日期:
民國
年
月
日
電話:
傳真登記：
05-2623899
E-mail:
備註：郵政劃撥帳號：
31584285
| 戶名：
梅山玉虛宮
本宮收到善款後，將寄上感謝狀。
每燈(
每六位為一燈
)金額酌收新台幣
叁仟陸佰元正
。